椎木歯科医院

〒 353-0004 埼玉県志木市本町6-4-1

事前問診票入力フォーム


「言葉で伝えるのが苦手で･･･」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった･･･」と後悔することがありません

患者情報
お名前：
性別：	男性女性
年齢：	歳
ご連絡先（電話）：
問診内容
１．気になる症状、または希望する治療は何ですか（いくつでも）
歯の色を白くしたいタバコのヤニや茶渋を綺麗にしたい黄ばんだ色を白くしたい生まれつき着色や縞模様がある歯ぐきの色を綺麗にしたい歯石をとりたいその他（）
２．治療法として、すでにご希望がある場合はお選びください（いくつでも）
ホワイトニングオフィスホワイトニング（歯科医院で行う）ホームホワイトニング（自宅で行う） PMTC（歯のクリーニング）ホワイトコーティング（歯のマニキュア）セラミック治療セラミッククラウン（被せ物）セラミックインレー（詰め物）セラミックラミネートべニア（表面へ貼り付け）セラミックブリッジ（歯のない部分を両隣で支える）歯肉ホワイトニングその他（）
３．費用についてのご希望はありますか（審美歯科治療は、一部を除き保険外の自費診療になります）
できるだけ費用を抑えて治療したい費用がかかっても、最良の方法で治療したい
４．治療に関して希望することはありますか（いくつでも）
できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい期間は長くなってもいいので、丁寧に治療してほしいできるだけ痛くない治療をしてほしいできるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい詳しく説明をしてほしいその他（）
５．この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）
自宅や職場から近いから診察時間、曜日が便利だから希望する治療法を行っているから技術が信頼できそうだから説明をよくしてくれそうだからその他 (）
６．他に質問やお悩みのことがあればご記入ください

このフォームは著作権で保護されていますので、無断転載を厳禁します。

当ページ掲載の歯科施設情報の一部、歯科予約サービスはエンパワーヘルスケア株式会社より提供されており、該当する提供掲載情報に係わる著作権及びお客様が登録する情報はエンパワーヘルスケア株式会社に帰属します。またお客様がエンパワーヘルスケア株式会社提供の予約専用電話番号に発信した電話番号は、予約確認・案内SMS送信を目的とし、エンパワーヘルスケア株式会社が取得します。サービス向上のため、通話内容を録音させて頂くことがございます。録音した通話内容は、秘密情報および個人情報として適切に管理し、第三者に開示されることはございません。エンパワーヘルスケア株式会社提供の歯科予約サービスにおいて有限会社ライコムは、お客様の登録情報の提供を受けておりません。