落合歯科医院

〒 368-0026 埼玉県秩父市相生町8-9

事前問診票入力フォーム


「言葉で伝えるのが苦手で･･･」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった･･･」と後悔することがありません

患者情報
お名前：
性別：	男性女性
年齢：	歳
ご連絡先（電話）：
問診内容
１．気になる症状、または希望する治療は何ですか（いくつでも）
歯の色を白くしたいタバコのヤニや茶渋を綺麗にしたい黄ばんだ色を白くしたい生まれつき着色や縞模様がある歯ぐきの色を綺麗にしたい歯石をとりたいその他（）
２．治療法として、すでにご希望がある場合はお選びください（いくつでも）
ホワイトニングオフィスホワイトニング（歯科医院で行う）ホームホワイトニング（自宅で行う） PMTC（歯のクリーニング）ホワイトコーティング（歯のマニキュア）セラミック治療セラミッククラウン（被せ物）セラミックインレー（詰め物）セラミックラミネートべニア（表面へ貼り付け）セラミックブリッジ（歯のない部分を両隣で支える）歯肉ホワイトニングその他（）
３．費用についてのご希望はありますか（審美歯科治療は、一部を除き保険外の自費診療になります）
できるだけ費用を抑えて治療したい費用がかかっても、最良の方法で治療したい
４．治療に関して希望することはありますか（いくつでも）
できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい期間は長くなってもいいので、丁寧に治療してほしいできるだけ痛くない治療をしてほしいできるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい詳しく説明をしてほしいその他（）
５．この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）
自宅や職場から近いから診察時間、曜日が便利だから希望する治療法を行っているから技術が信頼できそうだから説明をよくしてくれそうだからその他 (）
６．他に質問やお悩みのことがあればご記入ください

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