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中村歯科医院(境町)
中村歯科医院(境町)
〒 306-0417 茨城県 猿島郡境町若林2276
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「言葉で伝えるのが苦手で・・・」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます
不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった・・・」と後悔することがありません
患者情報
お名前:
性別:
男性
女性
年齢:
歳
ご連絡先(電話):
問診内容
1.気になる症状、または希望する治療は何ですか(いくつでも)
歯の色を白くしたい
タバコのヤニや茶渋を綺麗にしたい
黄ばんだ色を白くしたい
生まれつき着色や縞模様がある
歯ぐきの色を綺麗にしたい
歯石をとりたい
その他(
)
2.治療法として、すでにご希望がある場合はお選びください(いくつでも)
ホワイトニング
オフィスホワイトニング(歯科医院で行う)
ホームホワイトニング(自宅で行う)
PMTC(歯のクリーニング)
ホワイトコーティング(歯のマニキュア)
セラミック治療
セラミッククラウン(被せ物)
セラミックインレー(詰め物)
セラミックラミネートべニア(表面へ貼り付け)
セラミックブリッジ(歯のない部分を両隣で支える)
歯肉ホワイトニング
その他(
)
3.費用についてのご希望はありますか(審美歯科治療は、一部を除き保険外の自費診療になります)
できるだけ費用を抑えて治療したい
費用がかかっても、最良の方法で治療したい
4.治療に関して希望することはありますか(いくつでも)
できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい
期間は長くなってもいいので、丁寧に治療してほしい
できるだけ痛くない治療をしてほしい
できるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい
詳しく説明をしてほしい
その他(
)
5.この医院を選ばれた理由は何ですか(いくつでも)
自宅や職場から近いから
診察時間、曜日が便利だから
希望する治療法を行っているから
技術が信頼できそうだから
説明をよくしてくれそうだから
その他 (
)
6.他に質問やお悩みのことがあればご記入ください
このフォームは著作権で保護されていますので、無断転載を厳禁します。
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